單 位 名 稱

財團法人台南市基督教青年會社會福利慈善事業基金會

單 位 代 號

  62-250-0029-6

持卡人姓名

身分證字號

信 用 卡 別

□VISA  □Master  □JCB  □聯合信用卡

信用卡卡號

發卡銀行

有 效 期 限

至         年         月

聯絡電話

出生年月日

        年        月        日

手  機

聯        絡

地        址

□□□          市(縣)            區(鎮)            路(街)

       段        巷        弄        號       樓

持卡人簽名

（請與信用卡上簽名之相同）

收據

寄送方式

□每月寄發紙本收據

□每年寄發紙本收據

□ 請將捐款資料上傳至國稅局，俾便年度報稅時查詢及下載。（同意請勾選）

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一、蒐集個人資料之目的：基於本會有效進行捐贈者關係維護，包含業務需要寄送捐贈收據、刊物、相關法令宣導與募款活動等資訊。

二、蒐集方式：由捐款者提供個人資料。

三、蒐集之個人資料類別：包括姓名、出生日期、性別、身分證統一編號、地址、E-MAIL、電話、信用卡、郵局轉帳帳號、等。

四、個人資料利用之期間：本會營運期間。

五、個人資料利用之地區：國內外地區。

六、個人資料利用之對象及方式：用於捐款記錄管理，以電腦或非電腦方式寄送捐款收據、刊物、相關法令宣導與募款活動等資訊。及於金融交易過程（如信用卡授權、郵局轉帳）時提交給金融機構已完成金融金易。及於申報上傳國稅局時，提交國稅局。

七、捐贈者就其個人資料依「個人資料保護法」第一章第3條規定行使之權利包括：查詢或請求閱覽、請求制給複製本、請求補充或更正、請求停止蒐集、處理或利用、請求刪除。

八、您得自由選擇是否提供相關個人資料，惟您選擇不提供相關個人資料或提供不完整時，本會將無法完成捐款法定程序。

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立書人：                    （簽名或蓋章）簽訂日期：中華民國     年     月     日